Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Ime i Prezime *FirstLastSpol *—Select—Muški/MaleŽenski/FemaleDatum rođenja *Email *Kontakt telefon *Adresa *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryKako ste saznali za nas? *—Select—GoogleFacebookInstagramPreporukaDrugo/Other…Poteškoće koje trenutno imateAko imate ili ste imali neku psihofizičku poteškoću, podcrtajte ili opišite problem u sljedećem zdravstvenom upitniku. Dopišite poteškoće koje trenutno imate ili ste imali, a nisu navedene.Srcetahikardijaaritmijavisoki / niski tlakloša cirkulacija krvimigreneglavoboljevrtoglavicedrhtavicamoždani / srčani udarprisutnost strahovaPlućaproblem sa disanjemsezonske alergijeastmabronhitisproblem sa sinusimaproblemi s probavomosjećaj stalne brigeBubreziumorkronična iscrpljenosthormonalni poremećajneplodnostdepresijaloša cirkulacijahladne ruke / nogeJetraproširene venebolovi u mišićimadijabetesosjećaj nervoze ili ljutnjenesanicaSlezenakožne alergijeneurodermatitisakneosipsvrbežsuha / masna kožaKralježnicabolna vratna kralježnicabolovi u leđimaslabi zgloboviartritisreumatizamišijaskifozaskoliozahernija diskaJeste li imali ozbiljniju malignu bolest, operaciju ili ozljedu? *—Select—Da/YesNe/NoKada i koji dio tijela? *Jeste li pušač/ica?—Select—Da/YesNe/NoKoliko cigareta pušite dnevno? *—Select—12345+Razina stresa *—Select—12345678910Jeste li trudni ili nedavno rodili?—Select—Da/YesNe/NoKoristite li hormonalnu terapiju?—Select—Da/YesNe/NoImate li bolne / neredovite menstruacije?—Select—Da/YesNe/NoHealing j.d.o.o. prikuplja podatke o zdravstvenom stanju klijenta putem posebno sastavljenih upitnika radi pružanja najbolje usluge i izvršenja ugovorne obaveze.Potpisom ove privole pristajete da se vaši osobni podaci se čuvaju do trenutka povlačenja privole i/ili dokle god postoji zakonska osnova za obradu osobnih podataka. U svakom trenutku se privola, bez bilo kakvih negativnih posljedica, može povući slanjem e-maila na info@healthcentar.com. Povlačenje privole ne utječe na zakonitost obrade osobnih podataka prije povlačenja privole. U skladu sa mjerodavnim pravom, možete koristiti svoja prava da dobijete potvrdu o obradi osobnih podataka, izvršite uvid u svoje osobne podatke, da ih ispravite ili dopunite te prigovorite daljnjoj ili prekomjernoj obradi, blokirate nezakonitu obradu, zaštitite brisanje osobnih podataka te podnesete pritužbu nadležnom tijelu (Agenciji za zaštitu osobnih podataka). Osobni podaci služe isključivo društvu Healing j.d.o.o. te su zaštićeni i tajni.Potpis *Clear SignatureSubmit